[Adresgegevens verwijzer]

Betreft: Verwijzing sGGZ voor GGZ rTMS International
Datum: [Invullen]
Geachte rTMS International behandelaar,
Hierbij verwijs ik, [uw naam en functie], patiënt [naam patiënt], geboren op [geboortedatum], naar uw kliniek voor een gespecialiseerde behandeling met rTMS in combinatie met cognitieve gedragstherapie. Patiënt voldoet aan de criteria voor een depressieve stoornis met recidiverende episodes (DSM-code 296.33) en heeft helaas onvoldoende baat gehad bij twee eerdere evidence based behandeltrajecten. Gezien de therapieresistentie acht ik een behandeling met rTMS geïndiceerd.

Persoonsgegevens patiënt
Naam: [Naam]
Geboortedatum: [Geboortedatum]
Adres: [Adres]
Postcode/woonplaats: [Postcode] [Woonplaats]
BSN: [BSN]
Verzekering: [Verzekering]

Vraagstelling, reden verwijzing:
1. Klacht of hulpvraag: Patiënt wil verlichting van de depressieve klachten ervaren.
2. DSM-benoemde stoornis: Depressieve stoornis, recidiverende episode (DSM code 296.33).
3. Anamnese: Patiënt heeft reeds de volgende behandelingen ondergaan: – Gesprekstherapie:
[specificeer type en duur] – Medicatie: [specificeer type en dosering]
4. Suïcidaliteit: [huidige suïcidaliteit, verleden: geen geschiedenis/geschiedenis van suïcidaliteit]

Huidige medicatie/behandeling:
[Naam medicatie], [Dosering], sinds [Startdatum]
Allergieën/Intolerantie:
[Vermelden indien van toepassing]

Indien u verdere informatie nodig heeft, ben ik bereikbaar op [telefoonnummer] of via [e-mailadres].

Met vriendelijke groet,
[Naam en functie verwijzer]
[AGB-code verwijzer]
[Handtekening verwijzer en/of praktijkstempel]