<Adresgegevens huisartsenpraktijk>

Betreft: Verwijzing huisarts voor GGZ rTMS International
Datum: <invullen>

Geachte collega werkzaam bij rTMS International    

Bij <Naam patiënt> is er sprake van een DSM benoemde psychische stoornis te weten een Depressieve stoornis: recidiverende episode (296.33). Aangezien cliënt al 2 evidence based behandelingen heeft ondergaan, zonder succes, kan men spreken van een therapie resistente depressie. Met deze verwijsbrief wil ik u graag verzoeken nadere behandeling met rTMS (repetitieve transcraniële magnetische stimulatie) in combinatie met cognitieve gedragstherapie bij rTMS International in gang te zetten.  

Persoonsgegevens patiënt
<Naam>
<Geboortedatum>
<Adres>
<Postcode> <Woonplaats>

<BSN>

<Verzekering> 

De verwijzing betreft: Gespecialiseerde GGZ

Vraagstelling, reden verwijzing
1. Klacht of hulpvraag van de patiënt:
Client wil zich minder depressief voelen.

2. (Vermoeden van) DSM benoemde psychische stoornis:
Depressieve stoornis: recidiverende episode (296.33).

3. Anamnese:
2 evidence based behandelingen die niet hebben gewerkt (gesprekstherapie of medicatie)

Welke behandelingen heeft verzekerde de afgelopen 1-2 jaar gevolgd en met welk resultaat?

1. naam depressie behandeling.  Datum begin behandeling / datum einde behandeling

2. naam depressie behandeling.  Datum begin behandeling / datum einde behandeling

Welke farmacotherapie heeft verzekerde gehad, voor welke duur en wanneer is deze gestaakt?

Welke klachten ervaart verzekerde momenteel dat er sprake is en hoe beïnvloedt dat zijn dagelijks functioneren?

Waarom, als er recent geen therapie gevolgd is, is nu de stap naar rtms de juiste?

4. Suïcidaliteit:

<Vermeld ook eventuele suïcidaliteit in het verleden.>

Patiëntgegevens  

<Vermeld de door u ingestelde (of gestaakte) behandeling of medicatie op het moment van versturen van het bericht en de door u uit te voeren controles.>

Allergie, intolerantie voor antidepressiva: 

<Vermelden indien van toepassing.>

Met vriendelijke groet,
<Naam en functie verwijzer>
<AGB-code verwijzer>

<Handtekening verwijzer en/of praktijkstempel>